FORMULARIO DE RECLAMOS

Información reclamante

¿El reclamante es el paciente? *

Nombre Completo Reclamante *

RUT Reclamante *

Cedula Identidad Reclamante *

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Poder Simple

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Nombre Completo Paciente *

RUT Paciente *

Cedula Identidad Paciente *

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Teléfono *

Correo *

Dirección *

Comuna *

Ciudad *

Centro Médico donde se atendió *

Área de Atención

Detalle de área y unidad de atención *

Personal Involucrado *

Descripción de los hechos *

Peticion Concreta *

Firma Paciente y/o Reclamante *

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